CHRONIC KIDNEY DISEASE : CKD

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Masyarakat selama ini menganggap penyakit yang banyak mengakibatkan kematian adalah jantung dan kanker. Sebenarnya penyakit gagal ginjal juga dapat mengakibatkan dan kejadiannya di masyarakat terus meningkat. Chronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit ginjal kronik merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia yang berdampak pada masalah medik, ekonomik dan sosial yang sangat besar bagi klien dan keluarganya, baik di negara-negara maju maupun di negara-negara berkembang (Syamsiah, 2011).

Ginjal adalah salah satu organ utama sistem kemih atau uriner (tractus urinarius) yang berfungsi menyaring dan membuang cairan sampah metabolisme dari dalam tubuh. Fungsi ginjal secara umum antara lain yaitu sebagai filtrasi, pada akhirnya ginjal akan menghasilkan urine, keseimbangan elektrolit, pemeliharaan keseimbangan asam basa, eritropoiesis dimana fungsi ginjal produksi eritrosit, regulasi kalsium dan fosfor atau mengatur kalsium serum dan fosfor, regulasi tekanan darah, ekresi sisa metabolik dan toksin. Akibat dari berbagai penyebab dari gangguan ginjal dapat menurun fungsinya sehingga tidak berfungsi lagi yang di sebut dengan gagal ginjal (Yakobus, 2009).

Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan penurunan fungsi ginjal progresif yang irreversibel ketika ginjal tidak mampu mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan, dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya uremia dan azotemia (Bsyhskki, 2012).

Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan pertumbuhan jumlah klien gagal ginjal pada tahun 2011-2013 telah meningkat 50%. Indonesia termasuk salah satu negara dengan tingkat klien gagal ginjal yang cukup tinggi. Menurut data survei yang dilakukan PERNEFRI 2013 ini mencapai 30,7 juta penduduk yang menderita penyakit CKD (Kartika, 2013).

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2013 melaporkan prevalensi penyakit gagal ginjal kronis berdasarkan diagnosis dokter prevalensi gagal ginjal kronis pada pria di Indonesia sebesar 0,3 persen dan pada wanita di Indonesia sebesar 0,2 persen. Riskesdas juga melaporkan prevalensi gagal ginjal kronis terbesar terdapat pada klien berusia ≥ 75 tahun, yaitu sebesar 0.6 persen. Di DKI jakarta menduduki peringkat kelima sebanyak 1087 yang menderita penyakit CKD dari 31 provensi di indonesia (Riskesdas, 2013).

Di Rumah Sakit Islam Jakarta (RSIJ), data klien CKD pada bulan Januari sampai dengan bulan Maret tahun 2016 terdapat 145 klien. Ruang Melati sebagai perawatan umum di rumah sakit Islam Jakarta masuk ke10 penyakit terbanyak selama tiga bulan terakhir (Januari sampai Maret 2016) yaitu menempati urutan ke sembilan penyebab klien mengalami rawat inap (RSIJ, 2016).

Masalah keperawatan yang didapat pada klien CKD ditinjau dari gangguan kebutuhan dasar yaitu, Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Pada klien CKD cenderung ditemukan adanya pernafasan yang cepat dan dangkal (kussmaul), irama nafas yang tidak teratur, frekuensi nafas yang meningkat diatas normal, adanya retraksi interkostalis, dan epigastrium. Kebutuhan cairan CKD terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) berpengaruh pada retensi cairan dan natrium. Retensi cairan dan natrium tidak terkontrol dikarenakan ginjal tidak mampu untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir. Kebutuhan nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. Pada penyakit CKD sistem pencernaan cenderung ditemukan adanya Anoreksia, nausea dan vomitus, yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein di dalam usus. Keadaan CKD mengakibatkan penurunan fungsi ginjal dalam hal mengeluarkan sisa-sisa metabolisme tubuh yang salah satunya adalah ureum.

Kebutuhan aktivitas Pada klien CKD abnormalitas utama pada gangguan aktivitas yaitu, metabolisme kalsium dan fosfat tubuh yang memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain menurun. Penurunan LFG menyebabkan peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum menyebabkan penurunan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun pada CKD, tubuh tidak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon, dan akibatnya kalsium di tulang menurun. Pada klien CKD cenderung ditemukan, mudah lemas, konjugtiva pucat, cepat lelah beraktivitas, energi berkurang. Dari uraian gangguan pemenuhan kebutuhan dasar dapat ditegakan masalah keperawatan perubahan pola napas, kelebihan volume cairan, gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Intoleransi aktivitas (Potter dan Patricia, 2010; Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC,2015).

Jika pemenuhan kebutaha dasar dan masalah keperawatan ini tidak ditangani berpotensi terjadi komplikasi. Komplikasi yang sering timbul pada CKD adalah hiperkalimia, perikarditis, hipertensi, anemia, dan penyakit tulang. Penatalaksanaan untuk mencegah komplikasi dan mengatasi masalah keperawatan serta terapi untuk menggantikan fungsi ginjal yang telah rusak yaitu pembatasan makanan untuk mengurangi cairan dan elektrolit, diet rendah protein (Doengoes, 2012, Nursalam , 2008).

Di masa yang akan datang, penyakit ini di prediksi akan terus bertambah jumlah kliennya sehingga di butuhkan perawatan yang optimal. Perawat sebagai salah satu tim kesehatan mempunyai peran sebagi tim asuhan keperawatan pada klien CKD yang melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative. Dalam upaya promotif perawat berperan untuk memberikan pendidikan kesehatan sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi. mengenai cara-cara pencegahan sampai dengan komplikasi dengan membiasakan pola hidup sehat dengan cara rajin berolah raga dan menghindari minuman beralkohol, rokok dan zat-zat kimia yang berbahaya. Upaya preventif perawat memberikan perawatan kepada klien dengan memantau cairan dan elektrolit yang seimbang, dan tanda adanya perubahan fungsi regulator tubuh serta membatasi cairan klien. Peran perawat dalam upaya kuratif yaitu berkolaborasi dalam menyiapkan tindakan hemodialisa dan memberikan obat. Peran perawat dalam upaya rehabilitative yaitu mempertahankan keadaan klien agar kondisi tidak bertambah berat atau mencegah terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan dengan patuh pada terapi dan pembatasan aktivitas.

Berdasarkan uraian diatas penulis ingin mendapatkan pengalaman yang nyata dalam pemenuhan kebutuhan dasar pada klien CKD melalui proses Asuhan Keperawatan, sehingga penulis melakukan studi kasus dan menguraikan hasil karya tulis ilmiah tersebut dengan judul : Pemenuhan Kebutuhan Dasar pada klien Tn.DJ dengan Chronic Kidney Disease di Paviliun Melati RSIJ Cempaka Putih.

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum

Adapun tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini dibagi menjadi dua, yaitu : Dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini diharapkan penulis dapat menguraikan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada pemenuhan dasar klien dengan CKD.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu menguraikan hasil pengkajian kebutuhan dasar klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) khususnya pada Tn. D di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

b. Mampu menguraikan masalah keperawatan kebutuhan dasar klien dengan CKD khususnya pada Tn. DJ di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

c. Mampu menguraikan rencana tindakan keperawatan kebutuhan dasar klen dengan CKD khususnya pada Tn. DJ di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

d. Mampu menguraikan tindakan keperawatan kebutuhan dasar klien dengan CKD khususnya pada Tn. DJ di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

e. Mampu menguraikan hasil evaluasi kebutuhan dasar klien dengan CKD khususnya pada Tn. DJ di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus kebutuhan dasar klien dengan CKD khususnya pada Tn. DJ di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

g. Mampu mengidentifikasi factor-factor pendukung, penghambat serta dapat mencari solusi kebutuhan dasar klien dengan CKD khususnya pada Tn. DJ di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

C. Ruang lingkup

Ruang lingkup laporan kasus ini penulis melakukan asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien kelolaan yang dilakukan selama 3x24 jam dengan pemenuhan kebutuhan dasar pada klien Tn. DJ dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Cempaka Putih Jakarta dari tanggal 03 - 05 juni 2016.

D. Metode penulisan

Dalam penulisan karya ilmiah penulis menggunakan metode deskriptif dan study kepustakaan.

1. Study kepustakaan

Yaitu dengan mempelajari dari buku-buku catatan serta literatur yang berkaitan dengan judul karya tulis ilmiah ini.

2. Metode deskriptif

Yaitu dengan menjabarkan hasil asuhan keperawatan melalui pengkajian, menentukan diagnosa, mencatat perencanaan, pelaksanaan, dan melakukan evaluasi.

E. Sistematika penulisan

Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini terdiri dari lima BAB yaitu:

BAB 1 : Pendahuluan

Meliputi latar belakang masalah, tujuan penulisan yang terdiri tujuan umum, tujuan khusus, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan Teoritis

Meliputi pengertian, klasifikasi, etiologi, gangguan kebutuhan dasar, manisfestasi klinik, komplikasi, penatalaksanaan, asuhan keperawatan (pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan).

BAB III : Tujuan Khusus

Merupakan laporan hasil pemenuhan kebutuhan dasar pada klien Tn.DJ dengan Chronic Kidney Disease (CKD) selamaa 3x24 jam yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diangnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi keperawatan.

BAB IV : Pembahasan

Merupakan kesenjangan-kesenjangan yang terjadi antara teori dan kasus dari mulai pengkajian keperawatan, diangnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi keperawatan serta solusi-solusi untuk mengatasi kesenjangan-kesenjangan yang terjadi.

BAB V : Penutup

Kesimpulan : Merupakan tulisan singkat mengenai pemenuhan kebutuhan dasar dengan Gangguan Sistem Perkemihan khususnya masalah CKD.

Saran : Merupakan suatu masukan positif yang bertujuan untuk meningkatkan pelayanan keperawatan khususnya di bidang asuhan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan dasar dengan CKD.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Berikut ini adalah pengertian tentang CKD menurut beberapa ahli dan sumber diantaranya adalah :

a. Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan penurunan fungsi ginjal progresif yang ireversibel ketika ginjal tidak mampu mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan, dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya uremia dan azotemia (Bsyhskki, 2012).

b. Chronic Kidney Disease (CKD) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).

Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa CKD adalah penyakit ginjal yang tidak dapat lagi pulih atau kembali sembuh secara total seperti sediakala. CKD adalah penyakit ginjal tahap akhir yang dapat disebabakan oleh berbagai hal. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan elektrolit, yang meyebabkan uremia.

2. Klasifikasi

Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m²dengan rumus kockrof – gault sebagia berikut :

Tabel 2.1 Klasifikasi penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajadnya.

Derajat	Penjelasan	LFG (ml/mn/1.73m²)
1	Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑	≥ 90
2	Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau ringan	60-89
3	Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau sedang	30-59
4	Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau berat	15-29
5	Gagal ginjal	< 15 atau dialisis

Sumber : Sudoyo,2015 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

3. Etiologi

Dibawah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price, dan Wilson (2006) diantaranya adalah tubula intestinal, penyakit peradangan, penyakit vaskuler hipertensif, gangguan jaringan ikat, gangguan kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati obsruktif. Beberapa contoh dari golongan penyakit tersebut adalah :

a. Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronik dan refluks nefropati.

b. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.

c. Penyakit vaskular seperti hipertensi, nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, dan stenosis arteria renalis.

d. Gangguan jaringan ikat seperti Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, dan seklerosis sistemik progresif.

e. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik, dan asidosis tubulus ginjal.

f. Penyakit metabolik seperti diabetes militus, gout, dan hiperparatiroidisme, serta amiloidosis.

g. Nefropati toksik seperti penyalah gunaan analgetik, dan nefropati timah.

h. Nefropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal.

4. Ganggauan pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan dasar manusia

Henderson melihat manusia sebagai individu yang membutuhkan bantuan untuk meraih kesehatan, kebebasan atau kematian yang damai, serta bantuan untuk meraih kemandirian. Menurut Henderson, kebutuhan dasar manusia terdiri atas 14 komponen yang merupakan komponen penanganan perawatan. Ke-14 kebutuhan tersebut adalah sebagai berikut :

1) Bernafas secara normal (kebutuhan oksigenasi).

2) Makan dan minum dengan cukup (kebutuhan nutrisi dan cairan).

3) Membuang kotoran tubuh (kebutuhan eliminasi).

4) Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan (kebutuhan aktivitas).

5) Tidur dan istirahat (kebutuhan istirahat dan tidur).

6) Memilih pakaian yang sesuai (kebutuhan personal higyne).

7) Menjaga suhu tubuh tetap dalam batas normal dengan menyesuaikan pakaian dan mengubah lingkungan (kebutuhan cairan).

8) Menjaga tubuh tetap bersih dan terawat serta melindungi integumen (kebutuhan personal higyne).

9) Menghindari bahaya lingkungan yang bisa melukai (kebutuhan aman nyaman).

10) Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengungkapkan emosi, kebutuhan, rasa takut atau pendapat (kebutuahan psikososial).

11) Beribadah sesuai dengan keyakinan (kebutuhan spiritual).

12) Bekerja dengan tata cara yang mengandung unsur prestasi (kebutuhan belajar).

13) Bermain atau terlibat dalam berbagai kegiatan rekreasi (kebutuhan bermain).

14) Belajar mengetahui atau memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada perkembangan normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia (kebutuhan belajar).

Keempat belas kebutuhan dasar manusia di atas dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori, yaitu komponen kebutuhan biologis, psikologis, sosiologis dan spiritual. Kebutuhan dasar poin 1 – 9 termasuk komponen kebutuhan biologis. Poin 10 dan 14 termasuk komponen kebutuhan psikologis. Poin 11 termasuk kebutuhan spiritual. Sedangkan poin 12 dan 13 termasuk komponen kebutuhan sosiologis. Henderson juga menyatakan bahwa pikiran dan tubuh manusia tidak dapat dipisahkan satu sama lain (inseparable). Sama halnya dengan klien dan keluarga, mereka merupakan satu kesatuan (unit) (Potter dan Patricia, 2010).

b. Berikut ini akan diuraikan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar yang terjadi pada CKD, yaitu :

1) Kebutuhan oksigenasi

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Jaringan yang melakukan metabolisme aerob, proses membentuk energi dengan adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen untuk bertahan hidup.

Pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) cenderung ditemukan adanya pernafasan yang cepat dan dangkal (kussmaul), irama nafas yang tidak teratur, frekuensi nafas yang meningkat diatas normal, adanya retraksi interkostalis, dan epigastrium, sebagai upaya untuk mengeluarkan ion H+ akibat dari asidosis metabolik, pergerakan dada yang tidak simetris, vokal fremitus cenderung tidak sama getarannya antar lobus paru, terdengar suara dullness saat perkusi paru sebagai akibat dari adanya edema paru, dan pada auskultasi paru cenderung terdengar adanya bunyi rales. Pada tahap lanjut akan ditemukan adanya sianosis perifer ataupun sentral sebagai akibat dari ketidakadekuatan difusi oksigen di membran alveolar karena adanya edema paru, nyeri dada dan sesak nafas akibat adanya penimbunan cairan di paru-paru (Potter dan Patricia, 2010).

2) Kebutuhan cairan dan elektrolit

Ginjal merupakan organ pengekresi cairan yang utama pada tubuh. pada individu dewasa, ginjal mengeksresikan sekitar 1500ml per hari. selain itu ginjal juga menerima hampir 170 liter darah untuk disaring menjadi urine. Produksi urine untuk semua kelompok usia adalah 1ml/kg/jam. Pada individu dewasa, produksi urine sekitar 1,5 liter/ hari. Jumlah urine yang di produksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron, dalam pengaturan keseimbangan cairan, dikenal istilah obligatory loss. Obligatory loss adalah mekanisme pengeluaran cairan yang mutlak terjadi untuk mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh. Rumus yang di pakai untuk menetukan banyaknya asupan cairan adalah (Jumlah urin yang dikeluarkan selama 24 jam terakhir + 500 ml(IWL) (Suharyanto, 2013; Mubarak, 2008).

Pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) berpengaruh pada retensi cairan dan natrium. Retensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan ginjal tidak mampu untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari hari tidak terjadi. Natrium dan cairan sering tertahan dalam tubuh yang meningkatkan resiko terjadinya oedema, gagal jantung kongesti, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis reninangiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Klien mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.

3) Kebutuhan nutrisi

Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. Sistem yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sistem pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan yang dimulai dari mulut sampai usus halus bagian distal, dan organ asesoris terdiri atas hati , kantung empedu dan pankreas.

Pada penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) sistem pencernaan cenderung ditemukan adanya Anoreksia, nausea dan vomitus, yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein di dalam usus. Keadaan Chronic Kidney Disease (CKD) mengakibatkan penurunan fungsi ginjal dalam hal mengeluarkan sisa-sisa metabolisme tubuh yang salah satunya adalah ureum. Peningkatan kadar ureum dalam darah akan akan mengiritasi mukosa lambung dan merangsang peningkatan asam lambung (HCL) akibatnya akan terjadi mual. Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan dalam tubuh. Ureum yang meningkat pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas berbau amonia dan perubahan membran mukosa mulut berupa lidah menjadi kotor atau timbulnya lesi pada mukosa mulut. Sedangkan ureum yang meningkat dalam usus dapat menyebabkan perubahan mukosa usus yang menimbulkan kembung pada perut. Gagal ginjal akan menyebabkan gangguan pada metabolisme vitamin D, sehingga akan terjadi gangguan pada absorpsi kalsium di usus (Potter dan Patricia, 2010).

4) Kebutuhan rasa aman nyaman

Kebutuhan rasa aman dan nyama salah satunya yaitu, istirahat merupakan keadaan relaks tanpa adanya tekanan emosional, bukan hanya dalam keadaan tidak beraktivitas tetapi juga kondisi yang membutuhkan ketenangan. pada sistem integumen normalnya keadaan turgor kulit elastis, tidak pucat, akral tubuh teraba hangat. pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) cenderung ditemukan adanya rasa gatal sebagai akibat dari uremi fross, kulit tampak bersisik, kelembaban kulit menurun, turgor kulit cenderung menurun (kembali > 3 detik). Pada tahap lanjut cenderung akan terjadi ketidakseimbangan termoregulasi tubuh dan akral teraba dingin, kulit berwarna pucat akibat adanya anemia dan kekuning-kuningan akibat urokrom, suatu penumpukan kristal urea di kulit (urea fross). Adanya gatal-gatal di kulit menyebabkan klien ingin menggaruk dan akibatnya akan timbul bekas-bekas garukan di kulit (Potter dan Patricia, 2010).

5) Kebutuhan aktivitas

Pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) abnormalitas utama pada gangguan aktivitas yaitu, metabolisme kalsium dan fosfat tubuh yang memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain menurun. Penurunan LFG menyebabkan peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum menyebabkan penurunan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun pada CKD, tubuh tidak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon, dan akibatnya kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan menyebabkan penyakit tulang, selain itu metabolik aktif vitamin D (1,25 dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat didalam ginjal menurun, seiring dengan berkembangnya CKD terjadi penyakit tulang uremik dan sering disebut Osteodistrofienal. Osteodistrofienal terjadi dari perubahan komplek kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon (Smeltzer dan Bare, 2014).

5. Manifestasi klinis

Menurut Smeltzer dan Bare (2014) setiap sistem tubuh pada Chronic Kidney Disease (CKD) dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka klien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia klien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala klien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :

a. Manifestasi kardiovaskuler

Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki, tangan, sakrum), pembesaran vena leher.

b. Manifestasi dermatologi

Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.

c. Manifestasi Pulmoner

Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul.

d. Manifestasi Gastrointestinal

Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal

e. Manifestasi Neurologi.

Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku.

f. Manifestasi Muskuloskeletal

Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop.

g. Manifestasi Reproduktif

Amenore dan atrofi testikuler.

6. Komplikasi

Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, klien CKD akan mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Suwitra (2006) antara lain adalah :

a. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan diit berlebih.

b. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin aldosteron.

d. Anemia akibat penurunan eritropoitin.

e. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.

f. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.

g. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.

h. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.

i. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

7. Penatalaksanaan dan Terapi

Klien CKD perlu mendapatkan penatalaksanaan secara khusus sesuai dengan derajat penyakit CKD, bukan hanya penatalaksanaan secara umum. Menurut (Sudoyo, 2015), sesuai dengan derajat penyakit CKD dapat dilihat dalam tabel berikut :

a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya.

b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid.

c. Memperlambat pemburukan fungsi ginjal.

d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular.

e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi.

f. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

Tabel 2.2 Rencana tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya.

Derajat	LFG (ml/mnt/1,73m	Rencana tatalaksana
1	>90	Terapi penyakit dasar, kondisi komoroid, evaluasi pemburukan fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovaskular.
2	60-89	menghambat pemburukan fungsi ginjal
3	30-59	evaluasi dan terapi komplikasi
4	15-29	persiapan untuk terapi pengganti ginjal
5	<15	terapi pengganti ginjal

Sumber : Sudoyo, 2015.

a. Penatalaksanaa keperawatan

1) cairan

a) Klien yang tidak didialisa

Bila ada oliguria, cairan yang diperbolehkan biasanya 400-500 ml (untuk menghitung kelebihan cairan rutin) ditambah volume yang hilang lainya seperti urin, diare, dan muntah selama 24 jam terakhir.

b) Klien dialisis

Pemasukan cairan terbatas jumlahnya sehingga kenaikan berat badan tidak lebih dari 0,45 kg/hari diantara waktu dialisis. ini umumnya akibat dari pemasukan 500 ml sehari ditambah volume yang hilang melalui urin, diare dan muntah.

2) Elektrolit

a) Klien yang tidak dialisis

Pemasukam kalium harus dibatasi 1,5-2,5 g (38,5-64 mEq)/hari pada dewasa dan sekitar 50 mg (1,9 mEq)/kg/hari untuk anak-anak.

b) Klien yang didialisis

Ini dapat diberikan lebih bebas untuk mempertahankan kadar natrium dan kalium serum normal pada Klien dengan dialisis. selama CAPD (cronik ambulatory peritonial dealysis), kalium yang dapat diberikan sekitar 2,7-3,1 g (70-80 mEq)/kg/hari pada anak, untuk mempertahankan keseimbangan cairan.

3) Diet rendah protein untuk membatasi akumulasi produk akhir metabolisme protein yang tidak dapat diekresikan ginjal.

4) Persiapan yang harus dilakukan perawat sebelum operasi AV – Shunt:

a) Berikan informasi yang jelas pada klien karena sering terjadi kesalah pahaman. Klien sering menganggap Operasi AV-Shunt adalah pemasangan alat untuk HD padahal hanya menyambungkan pembuluh darah yang ada pada tubuh klien.

b) Batasan laboratorium untuk operasi AV-Shunt biasanya direkomendasikan dari dokter penyakit dalam dan ahli bedahnya. Selama ini Rekomendasi untuk Periksakan laboratorium yaitu , Hb > 8 mg/dl, Trombosit dalam batas normal, Gula Darah Sewaktu dalam batas normal untuk klien tanpa riwayat DM dan untuk klien dengan DM harus dikonsultasikan lagi dengan ahli bedahnya.

c) Lakukan program free heparin sebelum dilakukan operasi, menurut literatur sebaiknya heparin tidak diberikan 6-8 jam sebelum operasi dan diharapkan tidak diberikan kembali setelah 12 jam post operasi atau dikondisikan sampai luka operasi mengering.

d) Sebelum operasi perawat HD bisa melakukan palpasi pada arteri radialis dan ulnaris untuk merasakan kuat tidaknya aliran darah arterinya kemudian dilaporkan ke ahli bedah. bila salah satu arteri (radilis/ ulnaris ) tidak teraba dan tidak ditemukan dengan alat penditeksi (dopler) maka kontra indikasi untuk dilakukan AV-Shunt.

b. Penatalaksanaa kolaboratif

1) Diuretik kuat untuk mempertahankan keseimbangan cairan.

2) Glikosida jantung untuk memobilisasi cairan yang menyebabkan edema.

3) Kalsium karbonat atau kalsium asetat untuk mengobati osteodistropi ginjal dengan mengikat fosfat dan menambah kalsium.

4) Anthi hipertensi (ACE inhibitor) untuk mengontrol tekanan darah dan edema.

5) Famotidin dan ranitidin untuk mengurangi iritasi lambung.

6) Suplemen besi dan folat atau tranfusi sel darah merah untuk anemia.

7) Eritropoitin sintetik untuk menstimulus sumsum tulang, memproduksi sel darah merah.

8) Suplemen besi, estrogen konjugata, dan desmopresin untuk melawan efek hematologik.

9) Terapi dialysis (pengganti ginjal)

Dialysis digunakan untuk mengeluarkan produk sisa cairan dan uremik dari tubuh bila ginjal tidak mampu melakukanya.juga dapat digunakan untuk mengobati klien dengan edema yang tidak meresponpengobatan lain, hepatic, hiperkalemia, hiperkalsemia, hipertensi, dan dialysis peritonial, untuk menggantikan ginjal yang tidak berfungsi.

Dialisis adalah pergerakan cairan dan butir-butir (partikel) memlalui membaran semipermeabel. Dialisis adalah suatu tindakan yang dapat memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit, mengendalikan keseimbangan asam-basa, dan mengeluarkan sisa metabolisme dan bahan dari tubuh.

Ada tiga prinsip yang mendasari dialisis, yaitu disfungsi, osmosis, dan ultrafiltrasi. Disfungsi adalah pergerakan butir-butir (partikel) dari tempat yang berkonsentrasi tinggi ke tempat yang berkonsentrasi rendah. Dalam tubuh manusia, hal ini terjadi memlalui membran semipermeabel. Difusi menyebabkan urea, kreatinin, adan asam urat dari darah klien masuk ke dalam dialisiat.

Walaupun konsentrasi eritrosit dan protein da;lam darah tinggi, meteri ini tidak dapat menebus membran semipermeabel katrena eitrosit dan prtotein mempunyai mokelul yang besar. Osmosi menyangkut pergerakan air melakui membran semipermeabel dari tempat yang berkonsentrasi rendah ke tempat yang berkonsentrasi tinggi (osmolalitas). Ultrafiltrasi adalah pergerakan cairan melalui membran semipermeabel sebagai akibat tekanan gradien buatan. Tekanan gradien buatan dapayt bertekanan positif (didorong) atauu negatif (ditarik). Ultrafiltrasi lebih efisien daripada osmosisi dalam mengambil cairan dan diterapkan dalam hemodialisa. Pada saat dialissi, prinsip osmosis, dan difusi atau ultrafiltrasi digunakan secara simultan atau persamaan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Klien dengan CKD

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.

Pengkajian keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) menurut Doengoes, 2012; Nursalam, 2008; Sudoyo, 2015; NIC NOC, 2015 sebagai berikut :

a. Demografi.

Klien CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.

b. Riwayat penyakit yang diderita klien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.

c. Pengkajian Bio-psiko-Sosial

1) Aktivitas istirahat

Gejala :

kelelahan ekstrem kelemahan dan malaise, gangguan tidur (insomnia/ gelisah atau somnolen).

Tanda :

kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

2) Sirkulasi

Gejala :

Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi : nyeri dada (angina)

Tanda :

Hipertensi : nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan, nadi lemah dan halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia yang jarang terjadi pada penyakit tahap akhir, friction rub pericardial (respon terhadap akumulasi rasa) pucat, kulit coklat kehijauan, kuning, kecenderungan pendarahan.

3) Integritas Ego

Gejala :

Faktor stres, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya. Peran tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.

Tanda :

Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

4) Eiminasi

Gejala :

Peningkatan berat badan cepat (edem), penurunan berat badan (malnutrisi). Anoreksia, Malnutrisi, kembung, diare, konstipasi.

Tanda :

Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berwarna. Oliguria, dapat menjadi anuria.

5) Makanan / Cairan

Gejala :

Peningkatan berat badan cepat (edem), penurunan berat badan (malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual / muntah, rasa metalik tidak sedap pada mulut (pernafasan amonia), pengguanaan diuretik.

Tanda :

Distensi abdomen / asietas, pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan turgor kulit. Edem (umum, tergantung). Ulserasi gusi, pendarahan gusi / lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, tampak tak bertenaga.

6) Neorosensasi

Gejala :

Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot / kejang : sindrom Kaki, gelisah ; kebas terasa terbakar pada telapak kaki. Kebas kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer).

Tanda :

Gangguan sistem mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketikmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma. Kejang, fasikulasi otot, aktifitas kejang, Rambut tipis, kuku rapuh dan tips.

7) Nyeri / Kenyamanan

Gejala :

Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaki. Memburuk pada malam hari.

Tanda :

perilaku berhati-hati dan gelisah.

8) Pernafasan

Gejala :

nafas pendek : dipsnea, nokturnal parosimal, batuk dengan / tanpa sputum kental atau banyak.

Tanda :

takiepna, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (Pernafasan kusmaul). Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).

9) Keamanan

Gejala :

Klit gatal ada / berulamngnya infeksi

Tanda :

Pruritus Demam ( sepsis, dehidrasi ; normotemia dapat secara actual terjadi peningkatan pada klien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari pada normal ( efek CKD / depresi respon imum) Ptekie, araekimosis pada kulit Fraktur tulang ; defosit fosfat, kalsium, (klasifikasi metastatik) pada kulit, jaringan lunak sendi, keterbatasan gerak sendi.

10) Seksualitas

Gejala :

penurunan libido ; amenorea ; infertilitas.

11) Interaksi Sosial

Gejala :

Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekeja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.

d. Pemeriksaan fisik

1) Penampilan / keadaan umum.

Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran klien dari compos mentis sampai coma.

2) Tanda-tanda vital.

Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler.

3) Antropometri.

Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.

4) Kepala.

Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.

5) Leher dan tenggorok.

Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.

6) Dada

Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.

7) Abdomen.

Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.

8) Genital.

Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.

9) Ekstremitas.

Kelemahan fisik, aktifitas klien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.

10) Kulit.

Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada klien dengam Chronic Kidney Disease (CKD) menurut trucker, 2008; sudoyo, 2015.

1. Urinalisasi : PH asam, SDP, SDM, berat jenis urin (24 jam) : volume normal, volume kosong atau rendah, proteiurea, penurunan klirens kreatinin kurang dari 10 ml permenit menunjukan kerusakan ginjal yang berat.

2. Hitungan darah lengakap : penurunan hematokrit / HB , trombosit, leukosit, peningkaanj SDP.

3. Pemerikasaan urin : Warna PH, kekeruhan, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, CCT.

4. Kimia darah : kadar BUN, kreatinin, kalium, kalsium, fosfor, natrium, klorida abnormal.

5. Uji pencitraan : IVP, ultrasonografi ginjal, pemindaian ginjal, CT scan.

6. EKG : distritmia

7. Poto polos abdomen, bias tampak batu radio opak

8. Pielografi intra vena jarang dikerjakan, karena kontras tidak dapat melewati filter glomerolus, disamping kekawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.

9. Piolografi antegrad atau retrograt sesuai dengan indikasi.

10. Pemeriksaan lab CCT (Clirens Creatinin Test) untuk mengetahui laju filtrasi glomerulus. Untuk menilai GFR (Glomelular Filtration Rate) / CCT (Clearance Creatinin Test) dapat digunakan dengan rumus :

CCT ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )

72 x creatini serum

*) wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2015).

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium.

b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan diit dan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrien.

c. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.

d. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.

f. Resiko Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan efek uremia.

g. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2015).

Tabel 2.3 Rencanan Asuhan Keperawatan

NO	Diagnosa Keperawatan	Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi Keperawatan
1.	Kelebihan volume cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan	Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam volume cairan seimbang. Kriteria Hasil: Nursing outcomes classification (NOC) : Fluid Balance - Terbebas dari edema, efusi, anasarka - Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea - Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign normal.	Nursing intervensi classification (NIC) Fluid Management : 1. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema. 2. Batasi masukan cairan. 3. Identifikasi sumber potensial cairan. 4. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan cairan. 5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi. Hemodialysis therapy : 1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi. 2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi. 3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien. 4. Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan.
2	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi seimbang dan adekuat. Kriteria Hasil: Nursing outcomes classification (NOC) : Nutritional Status - Nafsu makan meningkat - Tidak terjadi penurunan BB - Masukan nutrisi adekuat - Menghabiskan porsi makan - Hasil lab normal (albumin, kalium)	Nursing intervensi classification (NIC) Nutritional Management : 1. Monitor adanya mual dan muntah 2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan status nutrisi. 3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan hematocrit level yang menindikasikan status nutrisi dan untuk perencanaan treatment selanjutnya. 4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien. 5. Berikan makanan sedikit tapi sering. 6. Berikan perawatan mulut sering. 7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai terapi.
3	Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru	Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas adekuat. Kriteria Hasil: Nursing outcomes classification (NOC) : Respiratory Status - Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat - Bebas dari tanda tanda distress pernafasan - Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Tanda tanda vital dalam rentang normal	Nursing intervensi classification (NIC) Respiratory Monitoring : 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi. 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes. 4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan. Oxygen Therapy : 1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles. 2. Ajarkan klien nafas dalam. 3. Atur posisi senyaman mungkin. 4. Batasi untuk beraktivitas. 5. Kolaborasi pemberian oksigen.
4	Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.	Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan adekuat. Kriteria Hasil: Nursing outcomes classification (NOC) : Circulation Status - Membran mukosa merah muda - Conjunctiva tidak anemis - Akral hangat - TTV dalam batas normal. - Tidak ada edema	Nursing intervensi classification (NIC) Circulatory Care : 1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). 2. Kaji nyeri. 3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan. 4. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. 5. Monitor status cairan intake dan output. 6. Evaluasi nadi, oedema. 7. Berikan therapi antikoagulan.
5	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.	Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Intoleransi aktivitas dapat teratasi. Kriteria Hasil: Nursing outcomes classification (NOC) : Circulation Status - Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. - Tanda-tanda vital normal - Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat. - Sirkulasi status baik.	Nursing intervensi classification (NIC) Activity therapy : 1. Monitor respon fisik, social dan spiritual. 2. Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek. 3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai. 4. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas. 5. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan. 6. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencakan program terapi yang tepat.
6	Resiko Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan efek uremia dan neuropati perifer.	Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Resiko Kerusakan intregritas kulit tidak terjadi. Kriteria Hasil: Nursing outcomes classification (NOC) : Circulation Status - Temperatur jaringan dalam rentang normal. - Elastisitas dan kelembaban dalam rentang rentang normaal. - Pigmentasi dalam rentang normal.	Nursing intervensi classification (NIC) Skin surveilance : 1. Monitor adanya tanda – tanda kerusakan integritas kulit. 2. Monitor warna kulit. 3. Monitor temperatur 4. Catat adanya perubahan kulit dan membran mukosa. 5. Ganti posisi dengan sering. 6. Anjurkan intake dengan kalori dan protein yang adekuat

4. Pelaksanaan Keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor – faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Nursalam, 2008).

5. Evaluasi keperawatan

Perencanaan evaluasi memuat cerita hasil keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman / rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan antara tingkat kemandirian klien dalam kehidupan sehari – hari dan tingkat kemajuan kesehatan klien dengan tujuan yang telah dirumuskan sebelumnya. Evaluasinya menurut Nursalam (2008) sebagai berikut :

1. Tekanan darah stabil dan tidak ada penambahan BB.

2. Makan makanan rendah protein dan tinggi karbohidrat.

3. Tidak ada kerusakan kulit dan klien melaporkan gatal berkurang.

4. Ambulasi tanpa jatuh.

5. Bertanya dan membaca materi tentang dialisis.

BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulisan akan menyelesaikan laporan kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di paviliun Melati Rumah Salkit Islam Jakarta Cempaka Putih. Proses pelaksanaan pemenuhan kebutuhan dasar selama tiga hari dari tanggal 03 Juni sampai 05 Juni 2016. Dalam melengkapi data ini penulis mengadakan wawancara dengan keluarga, tim perawat di ruangan, selain itu juga memperoleh data-data dari catatan medis dan catatan keperawatan serta didapatkan hasil Observasi langsung serta pemeriksaan fisik.

A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian pada klien dilakukan pada tanggal 03 Juni 2016 di paviliun melati Rumah Sakit Islam Jakarta

1. Identitas

Klien berinisial Tn. DJ, usia 62 th, jenis kelamin laki-laki, Agama Islam, Suku bangsa Jawa, Warga negara Indonesia, Pendidikan Terakhir Sekolah SLTA, Status perkawinan sudah menikah, pekerjaan pesiunan PNS, alamat Jl. Pondok ungu Blok A, kel. Kali Abang, kec. Bekasi Utara, Kota Bekasi, Provinsi Jawa Barat. Sumber biaya Jaminan Perusahaan PBI, Sumber Informasi diperoleh dari klien, keluarga, tim Perawat di Ruangan dan Status Klien.

2. Resume Keperawatan

Klien masuk dari IGD pada hari Rabu, Tgl 01 Juni 2016, Jam 21:00 WIB, dibawa oleh keluarga. Saat datang ke IGD, kesadaran compos mentis, GCS: E: 4, M: 6 V: 5 total 15, Hasil TTV TD: 130/90 mmHg, N: 78 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,4 °C. klien mengatakan keluhan lemas, mengalami bengkak di tungkai bagian kaki kanan, klien mempunyai riwayat penyakit DM, Hipertensi dan Asam urat. Klien menjalani therapi hemodialisa di RSIJ pada setiap hari Rabu dan Sabtu sejak Tgl 25 Mei 2016. Di IGD dilakukan tindakan pemasangan Infus dengan cairan NaCl 500 cc/24jam , kemudian dilakukan pemeriksaan lab dengan hasil :

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 01 Juni 2016

Hematologi rutin	Hasil	Satuan	Nilai rujukan
HB	L 9.4	G/dl	13.2-17.3
Leukosit	8.33	Ribu/µl	3.80-10.60
Hematokrit	L 29	%	40-52
Trombosit	177	Ribu/µl	150-440
Eritrosit	L 3.26	10^6/ µl	4.40-5.90
MCV/VER	69	Fl	80-100
MCH/HER	29	Pg	26-34
MCHC/AHER	32	G/dl	32-36
Kimia Klinik
Glukosa Sewattu	127	Mg/dl	70-200
Ureum Darah	36	Mg/dl	10-50
Kreatinin Darah	H 3.1	Mg/dl	<1.4
Elektrolit
Masa pendarahan	1.30	Menit	1.00-3.00
Masa pembekuan	4.30	Menit	4.00-6.00

Klien di pindahkan ke paviliun Melati dikamar 02 pada hari Rabu, Tanggal 01 Juni 2016 jam 23.00 WIB dengan keluhan yang sama ketika di IGD. Kesadaran compos mentis, keadaan umum klien sakit sedang TTV : TD : 140/100 mmHg, Nd : 98 x/menit , RR : 19 x/menit , S : 36 °C. Klien di diagnosa CKD Anemia, dan diagnosa keperawatanya adalah : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium. Intervensinya yaitu : Kaji status cairan , timbang berat badan harian, kesimbangan masukan dan haluran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena jugularis, ttv, membatasi masukan cairan, Menjelaskan pada klien rasional pembatasan cairan, bantu klien dalam menmghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan, pemberian terapi oral yaitu : Allopurinol 100mg 1x1, nitrocaf 2.5mg, lansoprazol 30mg 1x1, folic acid 5mg 1x3, CaCO3 1mg 3x1. Kemudian pada hari itu juga dilakukan tranfusi darah PRC: 300cc golongan darah B.

3. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan saat ini adalah klien mengatakan mudah lemas selama 2 hari dan cepat lelah saat beraktivitas, edem tungkai kaki dibagian kaki kiri grade +1, lamanya keluhan sudah 2 bulan. Selama sakit klien sering kontrol ke dokter dan minum obat. Saat ini klien direncanakan untuk dilakukan pemasangan cimino untuk akses HD.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut keluarga klien memiliki riwayat DM, Hipertensi dan Asam urat sejak 2 th yang lalu. Kemudian riwayat 1 th yang lalu klien sering minum obat herbal dan jamu-jamuan. Klien sekarang adalah rawatan ke 3 klien didiagnosa dokter CKD Anemia, klien pernah dirawat di Rumah Sakit Islam Jakarta dengan diagnosa : CKD Anemia dan Gastritis pada tgl 14 Maret 2016 selama 2 minggu. Kemudian riwayat pemakain obat selama 3 bulan sebelum masuk rumah sakit : Allopurinol 100mg 1x1, Nitrocap 2.5mg, Lansoprazol 30mg 1x1, Folic acid 5mg 1x3, CaCO3 1mg 3x1.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien anak pertama atau anak tunggal. Orang tua klien sudah meninggal. Keluarga dari klien Tn.DJ terutama dari keluarga Ny.s Orang tua klien mempunyai riwayat diabetes militus. Klien memiliki tiga orang anak dan dua anaknya sudah tidak tinggal serumah, klien tinggal serumah dengan istri dan satu orang anak.

Skema 3.1. Genogram Tn. DJ

DM DM

KETERANGAN

: Laki-laki

KLIEN 62 Th

: Perempuan

: meninggal dunia

: tinggal satu rumah

: klien

: menikah

: keturunan

d. Riwayat psikososial dan spiritual

Saat ini klien tinggal bersama istri dan satu anaknya. Komunikasi dan interaksi dengan keluarga dan orang lain baik, setiap ada permasalahan selalu di diskusikan dengan keluarga ( bersama – sama ), dan selalu diputuskan bersama keluarga. Harapan klien terhadap penyakitnya ingin lekas sembuh walaupun tidak maksimal dan ingin cepat kembali pulang dan kumpul dengan keluarga. Peran sebagai ayah sebagai kepala rumah tangga. Hal yang sangat dipikirkan saat ini klien merasa penyakit yang di deritanya sebagian ujian dari allah. Klien sebelumnya pernah percaya dengan obat-obat herbal. Aktivitas agama klien beribadah 5 waktu tidak di tinggalkan karena sebagai kewajiban yang harus di laksanakan.

e. Kondisi Lingkungan rumah

Saat ini klien tinggal di Jl. Pondok ungu Blok A, kel. Kali Abang, Kec. Bekasi utara, Kota Bekasi, Propinsi Jawa Barat. Menurut keluarga keadaan rumah rapi dan lantainya tidak licin, ventilasi ketika pagi sampai sore sering terbuka, posisi kamar mandi jauh dengan kamar tidur klien, lingkungan dekat rumah klien padat penduduknya.

f. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1) Pola Nutrisi

Sebelum Dirawat

Sebelum sakit pola kebiasaan makan klien adalah 3x/hari dengan menghabiskan 1 porsi makan, sayur, lauk pauk, dan buah – buahan. Klien dan pada saat sebelum sakit nafsu makan klien baik, tidak ada hambatan dalam hal mengkonsumsi makanan.

Saat di Rawat

Pola makan klien tetap sama yaitu tiga kali dalam sehari. Nafsu makan klien cukup baik, makanan yang di habiskan 1 porsi saja, terkadang tidak habis dikarenakan perutnya kembung dan rongga mulut sariawan. Saat ini klien mendapat diit rendah protein 60 gram.

2) Pola Eliminasi

Sebelum Dirawat

Sebelum sakit klien biasa buang air besar dua kali dalam sehari, konsistensinya lembek, warna feses kuning. Sedangkan untuk buang air kecilnya lebih dari lima kali dalam sehari, warnanya kuning bening.

Saat di Rawat

Saat di rawat klien mengatakan buang air besarnya yaitu satu kali dalam sehari, konsistensi lembek, warna kuning. Sedang kan untuk buang air kecilnya terjadi perubahan yaitu dalam satu hari hanya dua sampai empat kali saja (400 - 600cc/hari) dikarenakan klien dalam satu hari hanya minum kira – kira dua gelas saja (900cc/hari), warnanya adalah kuning. Dikarenakan penurunan fungsi ginjal.

3) Pola personal hygiene

Sebelum Dirawat

Klien biasa mandi dua kali dalam satu hari menggunakan sabun dan sampo, menggosok gigi dua kali sehari, setiap mandi pagi dan sore sebelum tidur, klien dua kali dalam satu minggu membersihkan rambutnya.

Saat dirawat

Selama di rawat klien mandi di bantu sebagian oleh keluarga dua kali sehari, klien menggosok gigi setiap habis mandi hanya satu kali, klien mandi hanya dilap dengan air hangat karena klien kurang kurang kuat untuk berdiri terlalu lama.

4) Pola istirahat tidur

Sebelum Dirawat

Klien tidur slama kurang lebih 6 jam /hari dan tidur siang 3 jam. Klien tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.

Selama dirawat

Klien tidur kurang lebih 6 jam/hari dengan sering terbangun dan tidur siang 2 jam. Karena sudah bosan dengan suasana rumah sakit, dan terkadang banyaknya pengunjung.

5) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Dirawat

Aktivitas sehari – hari klien yaitu bekerja sebagai pensiunan, klien olah raga jogging satu minggu sekali dan mudah lelah setelah beraktivitas.

Selama dirawat

Selama dirawat aktivitas klien terganggu karena kurang terbiasa dengan suasana rumah sakit dan klien ingin segera pulang, kaki klien terasa kaku dan berat jika untuk berjalan. Aktivitas klien hanya ditempat tidur dan duduk buat nonton tv. Untuk perawatan dirinya klien sebagian dibantu oleh keluarga.

4. Pengkajian Fisik

Keadaan umum klien sakit sedang, Kesadaran klien Compos mentis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, berat badan klien 73 kg, bb kering setelah di HD 71 kg (BB ideal :54-67 kg) tinggi badan 161 cm, tekanan darah klien 150/100 mmHg, nadi 91 x/menit, RR 16 x/menit, Suhu 36,6°C.

a. Sistem penglihatan

Sitem penglihatan klien baik, tidak terdapat tanda – tanda radang, tidak ada kelainan otot-otot mata, pupil bereaksi terhadap rangsang cahaya, posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva an anemis, kornea normal, sklera ikterik, pupil isokor. Klien mengatakan riwayat glukoma.

b. Sistem pendengaran

Fungsi pendengaran klien normal, klien tidak menggunakan alat bantu dengar dan tidak mempunyai gangguan keseimbangan, daun telinga normal, tidak ada serumen, dan tidak ada perasaan di telinga.

c. Sistem wicara

Dalam sistem wicara klien baik, tidak ada disatria, menanggapi pembicaraan sesuai.

d. Sistem pernafasan

Jalan nafas klien bersih, klien tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu nafas, frekuensi nafas klien 16 x/menit, irama teratur, nafas dalam, tidak ada batuk, tidak ada seputum, suara nafas vesikular, tidak ada nyeri saat bernafas.

e. Sistem kardiovaskular

Nadi 91 x/menit dengan irama teratur,tekanan darah klien 150/100 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit klien hangat, warna kulit klien pucat, pengisian kapirelirevil <2 detik, odem tungkai kaki kanan grade + 1.

f. Sistem hematologi

Tidak ada pendarahan, kongjungtiva pucat, hemoglobin rendah 9.4 g/dl.

g. Sistem saraf pusat

Tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis, nilai GCS E: 4, M: 6, V: 5 total 15, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, pemeriksaan reflek fisiologis normal dan reflek patologis tidak.

h. Sistem pencernaan

Gigi ada karies, tidak menggunakan gigi palsu, ada stomatitis di rongga mulut, bibir lembab, abdomen kembung, bising usus 8 x/menit.

i. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangren.

j. Sistem urologi

Balan cairan selama 24 jam. Intake : 1100 – 1795 + 1095 (Output + IWL) = - 695ml, tidak ada perubahan pola kemih, BAK kuning, tidak ada ketegangan kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang. Odem di tungkai kaki kanan karena adanya penumpukan cairan di kaki.

k. Sistem integumen

Turgor kulit baik, temperatur kulit 36,6°C, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, terjadi pembengkakan pada kulit daerah pemasangan infus, ada bekas luka menjadi berwarna hitam di bagian siku tangan kiri dan bagian betis kaki kiri, kulit kering.

l. Sistem muskuloskeletal

Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, klien tidak merasa sakit pada tulang sendi dan kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk dan struktur tulang belakang, klien menggunakan alat bantu tongkat saat berjalan, kekuatan otot:

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

5 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laboratorium

Hematologi rutin pada tanggal 01 Juni 2016

Hematologi rutin	Hasil	Satuan	Nilai rujukan
HB	L 9.4	G/dl	13.2-17.3
Leukosit	8.33	Ribu/µl	3.80-10.60
Hematokrit	L 29	%	40-52
Trombosit	177	Ribu/µl	150-440
Eritrosit	L 3.26	10^6/ µl	4.40-5.90
MCV/VER	69	Fl	80-100
MCH/HER	29	Pg	26-34
MCHC/AHER	32	G/dl	32-36
Kimia Klinik
Glukosa Sewattu	127	Mg/dl	70-200
Ureum Darah	36	Mg/dl	10-50
Kreatinin Darah	H 3.1	Mg/dl	<1.4
Elektrolit
Masa pendarahan	1.30	Menit	1.00-3.00
Masa pembekuan	4.30	Menit	4.00-6.00

Hasi penghitungan LFG

LFG (Ml/mnt/1,73m²) = (140-umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma

= (140-62) x 73kg

223

= 78 x 73 = 5694

223 223

= 25 ml/menit

Klasifikasi dari CRF klien masuk gret 4, yang artinya kilen mengalami gagal ginjal tahap berat (karena LFG klien 25%), Sudoyo,2015.

Penatalaksanaan terapi :

1. Terapi oral

a. Allopurinol 100mg 1x1 jam 06.00 wib.

b. Nitrocaf 2.5mg 1x1 jam 06.00 wib.

c. Lansoprazol 30mg 1x1 jam 06.00 wib.

d. Folic acid 5mg 1x3 jam 06.00 wib.

e. CaCO3 1mg 3x1 jam 06.00, 12.00, 18.00 wib.

2. Diit tim DM 1700 RG3 60 gr protein.

3. HD 2x seminggu pada hari Rabu dan Sabtu.

4. Rencanakan untuk pemasangan cimino hari Selasa, tanggal 07 Juni 2016.

6 DATA FOKUS

Data subyektif, klien mengatakan :

· Kaki bengkak di tungkai kaki bagian kanan

· Sariawan

· Minum sedikit 2gls/hari (900cc/hari)

· BAK 2-4x/hari (400 – 600cc/hari)

· Badan lemas sudah 2 hari

· Perut kembung

· Cepat lelah saat beraktivitas

· Kaki kaku, berat saat berjalan

· Riwayat 1 th yang lalu sering minum obat herbal dan jamu-jamuan

· Terjadi penurunan BB dalam 3 bulan terakhir 2 kg

Data Obyektif ;

· Keadaan umum klien sakit sedang

· Kesadaran compos mentis

· Edema tungkai grade +1

· konjungtiva pucat dan anemis

· GCS : (E : 4, V : 5, M : 6) = 15

· TTV : TD : 150/100 mmHg, N : 91 x/menit, RR : 16 x/menit, S : 36,6°C

· Aktifitas hanya di tempat tidur, kursi dan sebagian di bantu.

· Tampak jalan menggunakan alat bantu tongkat

· BB: 73kg, TB : 161cm.

· IMT : 28.1 (over weight), BB ideal klien : 54 kg – 67 kg.

· Porsi makan yang dihabiskan 1 p

· Minum sdikit hanya 2-4 gelas/hari (900cc/hari)

· Balance cairan dalam 24jam yang terdiri dari intake – output+IWL adalah 1100ml – (700 + 1095 = - 695 ml

· lab Hb : L 9.4 g/dl , Ht : L 29 % , Eritrosit : L 3.26 10^6/µl ureum : 36 mg/dl , kreatinin : H 3.1 mg/dl.

· GFR : 25 % (berat)

· Hasil RO thorak : Cardiomegali (05 Mei 2016)

7 ANALISA DATA

Tabel 3.3 Analisa Data

NO	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1	DS: klien mengatakan bengkak di tungkai bagian kanan dan kaki terasa berat saat di bawa jalan. DO: · Kulit kering dan pucat · Edem di tungkai kaki kanan garde + 1 · Balan cairan : intake 1100 – (700 + 1095) = - 695 ml/hari (output+IWL) · Ureum : 36 mg/dl · Kreatinin : H 3.1 mg/dl · GFR : 25 % · Penambahan berat badan 1 kg dari 73>74 kg · TD : 150/100 mmHg	Resiko kelebihan volume cairan	Ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium
2	DS : klien mengatakan perut kembung, badan lemas sudah 2 hari, sariawan dan BB turun 2 kg dalam 3 bulan terakhir. DO : · Keadaan klien sakit sedang · Porsi makan yang dihabiskan hanya 1 P · Klien terlihat lemas · Urin dalam 24 jam 600 cc A. : BB : 73 kg , TB : 161cm, IMT : 28.1 (over weight) BB ideal klien : 54 kg – 67 kg. B. : HB : L 9.4 g/dl HT : L 29 % Ureum : 36 mg/dl Kreatinin : H 3.1 mg/dl C. : konjungtiva anemis, rongga mulut sariawan, abdomen kembung, bising usus 8 x/menit. D. : pola makan klien 3 x/hari, klien suka, Klien tidak terlalu suka minum air putih, Diit tim 1700 RG3 60 gr protein.	Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh	pembatasan diit dan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrien.
3	DS : klien mengatakan lemas sudah 2 hari, mudah lelah saat beraktivitas, menggunakan alat bantu tongkat saat berjalan, kaki kaku, berat saat berjalan dan bengkak di tungkai kaki kanan. DO : · Aktifitas hanya di tempat tidur dan kursi · Tampak jalan menggunakan alat bantu tongkat · Aktivitas sebagian di bantu. · Konjungtiva pucat dan anemis · Edema tungkai grade +1 · HB : L 9.4 g/dl · Ureum : 36 mg / dl · Kreatinin : H 3.1 mg/dl	Resiko Intoleransi aktivitas	keletihan dan anemia

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium di tandai dengan :

DS:

klien mengatakan bengkak pada tungkai bagian kanan dan kaki terasa berat saat di bawa jalan.

DO:

· Kulit kering dan pucat

· Edem di tungkai kaki kanan grade + 1

· Balance cairan : intake 1100 – (700 + 1095) = - 695 ml/hari (output+IWL)

· Ureum : 36 mg/dl

· Kreatinin : H 3.1 mg/dl

· GFR : 25 %

· Penambahan berat badan 1 kg dari 73>74 kg

· TD : 150/100 mmHg

2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien di tandai dengan :

DS :

klien mengatakan perut kembung, badan lemas sudah 2 hari, sariawan dan BB turun 2 kg dalam 3 bulan terakhir.

DO :

· Keadaan klien sakit sedang

· Porsi makan yang dihabiskan hanya 1 P

· Klien terlihat lemas

· Urin dalam 24 jam 600 cc

A. : BB : 73 kg

TB : 161cm

IMT : 28.1 (overweight)

BB ideal klien : 54 kg – 67 kg.

B. : HB : L 9.4 g/dl

HT : L 29 %

Ureum : 36 mg/dl

Kreatinin : H 3.1 mg/dl

C. : konjungtiva anemis, rongga mulut sariawan, abdomen kembung, bising usus 8 x/menit.

D. : pola makan klien 3 x/hari, klien suka, Klien tidak terlalu suka minum air putih. Diit tim DM 1700 RG3 60 gr protein.

3. Resiko Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia ditandai dengan :

DS :

klien mengatakan lemas sudah 2 hari, mudah lelah saat beraktivitas, menggunakan alat bantu tongkat saat berjalan, kaki kaku, berat saat berjalan dan bengkak di tungkai kaki kanan.

DO :

· Aktifitas hanya di tempat tidur dan kursi

· Tampak jalan menggunakan alat bantu tongkat

· Aktivitas sebagian di bantu.

· Konjungtiva pucat dan anemis

· Edema tungkai grade +1

· HB : L 9.4 g/dl

· Ureum : 36 mg / dl

· Kreatinin : H 3.1 mg/dl

C. Perencanaan Keperawatan

Tabel 3.4 perencanaan

No	Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional
1	Setelah dilakukan tindakan kperawatan kpada Tn. DJ slama 3 x 24 jam diharapkan Resiko kelebihan volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil : 1. Klien bebas dari edema 2. Klien dapat mempertahankan bunyi paru bersih 3. BB stabil 4. Turgor kuli normal 5. Tidak ada oliguria 6. Seimbang antara intake dan output	1. Kaji status cairan dengan menimbang bb per hari, keseimbangan intake dan output, 2. Monitor tanda kelebihan/kekurangan cairan. 3. Batasi dan jelaskan masukan cairan ( dengan minum 2 gelas / hari 900cc ) 4. Anjurkan klien mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan pengeluaran 5. Kolaborasi persiapan klien untuk HD hari Rabu dan Sabtu.	1. Untuk mengetahui masukan dan pengeluaran cairan 2. Untuk mengetahui adanya kekurangan / kelebihan cairan 3. Pembatasan cairan, pengeluaran urin, dan respon terhadap terapi 4. Untuk mengetahui keseimbangan intake dan output 5. Agar keadaan klien terpantau untuk persiapan HD selanjutnya
2	Setelah dilakukan tindakan kperawatan kpada Tn. DJ slama 3 x 24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Asupan nutrisi adekuat 2. Aupan makan dan cairan adekuat 3. Konjungtiva tidak pucat dan Sariawan berkurang 4. Hasil lab batas normal : a. HB : 13.2-17.3 g/dl b. HT : 40-52 % c. Ureum : 10-50 mg/dl d. Kreatinin : <1.4 mg/dl	1. Kaji status nutrisi Pengukuran : a. Antropometri (BB, TB) b. Biokimia (Lab) c. Clinical (kondisi umum) d. Dietary (recall intake makanan) 2. Monitor lab hemoglobin, hematokrit, ureum dan kreatinin. 3. Anjurkan perawatan mulut 4. Berikan obat oral : a. lansoprazol 30mg 1 tablet jam 06.00 wib b. folic acid 5mg 3 tablet jam 06.00 wib 5. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit rendah protein 60 gram 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat ketosteril	1. Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi 2. Mengetahui perkembangan hasil lab klien 3. Maningkatkan kenyamanan mulut 4. pemberian obat oral agar keluhan dilambung dapat berkurang 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untk pemberian diit yang diberikan klien 6. Agar kadar protein seimbang
3	Setelah dilakukan tindakan kperawatan kpada Tn. DJ slama 3 x 24 jam diharapkan intoleransi aktivitas tidak terjadi dengan kriteria hasil : 1. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. 2. Tanda-tanda vital normal 3. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat. 4. Sirkulasi status baik.	1. Monitor respon fisik, social dan spiritual. 2. Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek. 3. Berikan obat oral CaCO3 1mg 1 tablet jam 12.00 wib 4. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.	1. Untuk mengetahui keadaan fisik dan spiritual klien. 2. Agar klien dapat memenuhi kebutuhan aktivitasnya. 3. Agar keadaan klien dapat membaik terutama dengan kondisi cepat lelah saat beraktivitas. 4. Agar klien percaya diri dan tidak cepat putus asa.

D. Pelaksanaan Keperawatan

Tabel 3.5 pelaksanaan

Tgl/jam	No DX	Implementasi	Paraf
03/06/2016 08.00 wib	1	Mengkaji status cairan dengan menimbang BB per hari, keseimbangan intake dan output Respon : DS : klien mengatakan BB : 73kg, minum hanya 2 gelas/hari 600cc/hari. DO : (intake – output) 1100 – 1795 = - 695 cc/hari	Renal yuli setiawan
03/06/2016 09.00 wib	1	Memonitor tanda kelebihan/ kekurangan cairan Respon : DS : klien mengatakan bengkak pada tungkai kaki kanan grade + 1 DO : balance cairan = - 695 cc	Renal yuli setiawan
03/06/2016 09.30 wib	1	Membatasi dan menjelaskan intake cairan sesuai kebutuhan (minum 2 gelas/ hari 900cc) Respon : DS : klien mengatakan mengerti dan klien hanya minum sedikit hanya 2 gelas 600cc. DO : -	Renal yuli setiawan
03/06/2016 10.00 wib	1	Menganjurkan klien mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan pengeluaran Respon : DS : klien mengatakan “ iya nanti di catat “ DO : klien tampak mengerti dan mau, karena sebelumnya sudah di beritau sama perawat ruangan.	Renal yuli setiawan
03/06/2016 12.00 wib	1	Kolaborasi persiapan klien untuk HD hari Rabu dan Sabtu Respon : DS : - DO : evaluasi tampak bengkak pada area tangan kiri yang akan dilakukan rencana pemasanagan cimino.	Renal yuli setiawan
04/06/2016 09.00 wib	1	Mengkaji status cairan dengan menimbang BB per hari, keseimbangan intake dan output Respon : DS : klien mengatakan BB masih sama seperti kemarin 73 kg minum hanya 1 gelas/hari 400cc. DO : (intake – output) 1050 – 1845 = - 795 cc/hari	Renal yuli setiawan
04/06/2016 09.30 wib	1	Memonitor tanda kelebihan/ kekurangan cairan Respon : DS : DO : tampak masih bengkak di tungkai kaki kanan grade +1, balance cairan = - 795 cc/hari	Renal yuli setiawan
04/06/2016 14.00 wib	1	Persiapan klien untuk HD hari Rabu dan Sabtu Respon : DS : klien mengtakan sudah siap untuk mengikuti terapi HD. DO : -	Renal yuli setiawan
05/06/2016 08.10 wib	1	Mengkaji status cairan dengan menimbang BB per hari, keseimbangan intake dan output Respon : DS : klien mengatakan minum 2 gelas/hari 800cc. DO : (intake – output) 1100 – 1795 = - 695 cc/hari	Renal yuli setiawan
05/06/2016 08.30 wib	1	Memonitor tanda kelebihan/ kekurangan cairan Respon : DS : - DO : balance cairan = - 695 cc/hari, tampak odem mulai berkurang dan klien tampak tidak pucat lagi.	Renal yuli setiawan

Tgl/jam	No DX	Implementasi	Paraf
03/06/2016 08.40 wib	2	Mengkaji status nutrisi, pengukuran A, B, C, D Respon : DS : klien mengatakan “nafsu makan baik, tetapi sariawan” DO : A : BB : 73 kg , TB : 161cm, BB ideal klien : 54 kg – 67 kg IMT : 28 (overweight). B : HB : L 9.4 g/dl HT : L 29 % Ureum : 36 mg/dl Kreatinin : H 3.1 mg/dl C : konjungtiva anemis Rongga mulut tampak sariawan Abdomen kembung, bising usus 8 x/menit D : pola makan klien 3 x/hari Diit tim DM 1700 Rg3 60 gr protein.	Renal yuli setiawan
03/06/2016 09.20 wib	2	Monitor lab hemoglobin, hematokrit, ureum dan kreatinin. Respon : DS : - DO : HB : L 9.4 g/dl (rendah) HT : L 29 % (rendah) Ureum : 36 mg/dl (batas normal) Kreatinin : H 3.1 mg/dl (tinggi)	Renal yuli setiawan
03/06/2016 12.00 wib	2	Menganjurkan perawatan mulut 2x sehari. Respon : DS : klien mengatakan “akan melakukan perawatan mulut” DO : -	Renal yuli setiawan
03/06/2016 06.00 wib	2	Memberian obat oral lansoprazol 30 mg 1 tablet dan folic acid 5 mg 3 tablet jam 06.00 wib. Respon : DS : klien mengatakan obat diminum. DO : tidak muntah dan tampak obat diminum.	Renal yuli setiawan
03/06/2016 12.00 wib	2	Memberikan makanan siang/sore diit tim 60 gr protein. Respon : DS : - DO : makanan bubur dan tampak klien habis 1 porsi	Renal yuli setiawan
04/06/2016 08.25 wib	2	Mengkaji status nutrisi, pengukuran A, B, C, D Respon : DS : klien mengatakan “nafsu makan baik, tetapi sariawan mulai berkurang” DO : A : BB : 74 kg , TB : 161cm, BB ideal klien : 54 kg – 67 kg IMT : 29 (overweight). B : HB : L 9.4 g/dl HT : L 29 % Ureum : 36 mg/dl Kreatinin : H 3.1 mg/dl C : konjungtiva anemis Rongga mulut tampak sariawan berkurang Abdomen kembung, bising usus 10 x/menit D : pola makan klien 3 x/hari Diit tim DM 1700 Rg3 60 gr protein.	Renal yuli setiawan
04/06/2016 10.00 wib	2	Mentibang BB pada hari itu. Respon : DS : klien mengatakan “ bersedia” DO : hari jum’at, tanggal 04 juni 2016 terjadi penaikan BB : 73 > 74 kg.	Renal yuli setiawan
04/06/2016 06.00 wib	2	Memberian obat oral lansoprazol 30 mg 1 tablet dan folic acid 5 mg 3 tablet jam 06.00 wib. Respon : DS : klien mengatakan obat diminum. DO : tidak muntah dan tampak obat diminum.	Renal yuli setiawan
04/06/2016 12.00 wib	2	Memberikan makanan siang diit tim 60 gr protein. Respon : DS : klien mengatakan makan akan di habiskan 1porsi. DO : -	Renal yuli setiawan
05/06/2016 09.35 wib	2	Monitor lab hemoglobin, hematokrit, ureum dan kreatinin. Respon : DS : - DO : belum ada rencana cek darah kembali Tgl : 1 juni 2016 : HB : L 9.4 g/dl (rendah) HT : L 29 % (rendah) Ureum : 36 mg/dl (batas normal) Kreatinin : H 3.1 mg/dl (tinggi)	Renal yuli setiawan
05/06/2016 10.10 wib	2	Mentibang BB kering setelah kemarin HD. Respon : DS : klien mengatakan “ bersedia” DO : minggu, tanggal 05 juni 2016 terjadi penurun BB : 71 < 73 kg.	Renal yuli setiawan
05/06/2016 06.00 wib	2	Memberian obat oral lansoprazol 30 mg 1 tablet dan folic acid 5 mg 3 tablet jam 06.00 wib. Respon : DS : klien mengatakan obat diminum. DO : tidak muntah dan tampak obat diminum.	Renal yuli setiawan
05/06/2016 11.00 wib	2	Kolaborasi dengan dokter pemberian obat ketosteril Respon : DS : - DO : -	Renal yuli setiawan
05/06/2016 12.00 wib	2	Memberikan makanan siang diit tim 60 gr protein. Respon : DS : makanan bubur dan klien akan mengahabiskan 1 porsi DO : -	Renal yuli setiawan

Tgl/jam	No DX	Implementasi	Paraf
03/06/2016 08.15 wib	3	Memonitor respon fisik, social dan spiritual. Respon : DS : - DO : tampak keadaan lemas hanya berbaring ditempat tidur.	Renal yuli setiawan
03/06/2016 08.50 wib	3	Membantu klien untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek. Respon : DS : klien membutuhkan krek untuk aktivitas berjalan DO : klien tmapk sudah mempunyai krek.	Renal yuli setiawan
03/06/2016 12.00 wib	3	Memberikan obat oral CaCO3 1mg 1 tablet jam 12.00 wib Respon : DS : klien mengatakan obat diminum. DO : klien terlihat obat diminum dan tidak muntah	Renal yuli setiawan
03/06/2016 13.00 wib	3	Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan. Respon : DS : klien mengatakan senang. DO : klien tampak senang dan termotivasi.	Renal yuli setiawan
04/06/2016 09.35 wib	3	Memonitor respon fisik, social dan spiritual. Respon : DS : klien mengatakan beribadah sholat di tempat kamar saja. DO : tampak keadaan masih lemas hanya berbaring ditempat tidur dan ke kamar mandi.	Renal yuli setiawan
04/06/2016 12.00 wib	3	Memberikan obat oral CaCO3 1mg 1 tablet jam 12.00 wib Respon : DS : klien mengatakan obat diminum. DO : klien terlihat obat diminum dan tidak muntah	Renal yuli setiawan
04/06/2016 14.40 wib	3	Membantu klien untuk pergi ke ruang HD menggunakan kursi roda Respon : DS : klien mengatakan “bersedia” DO : -	Renal yuli setiawan
05/06/2016 08.00 wib	3	Menganjurkan ganti posisi dengan sering untuk aktivitas dan jemur badan pagi hari jam 08.00 – 10.00 wib Respon : DS : klien mengatakan “ bersedia “ DO : klien tampak menjemur di lorong depan kamarnya.	Renal yuli setiawan
05/06/2016 12.00 wib	3	Berikan obat oral CaCO3 1mg 1 tablet jam 12.00 wib Respon : DS : klien mengatakan obat diminum. DO : klien terlihat obat diminum dan tidak muntah	Renal yuli setiawan

E. Evaluasi Keperawatan

Berdasarkan tindakan yang telah dilakukan dari tgl 03 – 05 juni 2016 maka evaluasi di ambil pada hari terakhir yaitu :

Tabel 3.6 evaluasi keperawatan

HARI/ TANGGAL	NO DX	SOAP	PARAF
Minggu, 05/06/2016	1	Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium. S : klien mengatakan tungkai masih bengkak bagian kanan. Klien mengatakan ketika berjalan berat dan masih lemas, klien mengatakan mengerti tentang pembatasan cairan. O : · mukosa bibir lembab · Turgor kulit masih terlihat kurang elastis dan masih tampak kering. · Edema di tungkai masih grade +1 · Balance cairan intake 1100 – output 1795 = - 695 ml/hari · Lab : ureum : 36 mg/dl, kreatinin : H 3.1 mg/dl · GFR : 25 % · Penurunan BB 1 kg 71 < 73 · TD : 150/100 mmHg. · Rencana pemasang cimino tgl 7 juni 2016 A : Masalah Resiko kelebihan volume cairan teratasi sebagian P : lanjutkan intervesi 1. Kaji status cairan dengan menimbang bb per hari 2. Keseimbanga intake dan output 3. Batasi masukan cairan ·	Renal yuli setiawan
Minggu, 05/06/2016	2	Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien. S : klien mengatakan “ nafsu makan baik“. Klien mengatakan perut sudah tidak kembung, badan masih lemas dan sariawan mulai berkurang. O : · klien tampak sakit sedang, klien terlihat lemas, mkan habis hanya 1p, berat badan mengalami penurunan 1 kg BB · A : BB : 71 kg, TB : 161 cm, IMT : 27.7 (overweight), BBI : 54 – 67 kg. B : HB : L 9.4 g/dl, HT : L 29 % ureum : 36 mg/dl, kreatinin : H 3.1 mg/dl. C : konjungtiva merah muda, rongga mulut sariwan berkurang, abdomen tidak kembung, bising usus 9 x/menit. D : pola makan klien 3 x/haari, porsi makan tidak tentu, klien minum sedikit, diit tim DM 60 gr protein. A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi sebagian teratasi. P : lanjutkan intervensi 1. Kaji pengukuran ABCD 2. Pemberian obat oral lansoprazol 30 mg 1 tablet dan folic acid 5 mg 3 tablet jam 06.00 wib. 3. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat ketosteril	Renal yuli setiawan
Minggu, 05/06/2016	3	Resiko Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia. S : klien mengatakan masih lemas, menggunakan alat bantu tongkat saat berjalan, kaki mulai tidak kaku saat berjalan dan bengkak di tungkai kaki kanan mulai berkurang. O : · Aktifitas masih tempat tidur dan kursi · Tampak jalan menggunakan alat bantu tongkat · Aktivitas sebagian masih di bantu. · Konjungtiva tidak pucat dan an anemis · Edema tungkai grade +1 · HB : L 9.4 g/dl, Ureum : 36 mg / dl, Kreatinin : H 3.1 mg/dl. A : Resiko Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia teratsi sebagian. P : lanjutkan intervensi 1. Monitor hasil lab hb, ht, ureum dan kreatinin. 2. Berikan obat oral CaCO3 1mg 1 tablet jam 12.00 wib	Renal yuli setiawan

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan menguraikan atau membahas perbandingan antara teori dan praktek serta analisa faktor-faktor penghabat atau pendukung yang disertai dengan alternative pemecahan masalah pada Tn. DJ dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama tiga hari dari tanggl 03 Juni 2016 sampai 05 Juni 2016 yang pembahasannya dibagi ke dalam beberapa tahap yaitu :

A. Pengkajian Keperwatan

Pada tahap pengkajian penulis mengacu pada format yang telah disediakan, tetapi tidak jauh berbeda dengan format yang ada pada tinjauan teoritis. Dalam pengumpulan data, penulis melakukan pengkajian secara komprehensif yang mengacu pada tinjauan teoritis yang meliputi aspek bio, psiko, sosio, dan spiritual yang dilakukan dengan memperhatikan kondisi klien. Data hasil pengkajian penulis didapatkan dari hasil wawancara dengan klien dan keuarga, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis, catatan keperawatan, serta bekerja sama dengan perawat ruangan, dan tim kesehatan lainnya yang mendukung pengkajian.

Dari hasil pengkajian, klien di diagnosa Chronic Kidney Disease (CKD) dan Anemia. CKD adalah kerusakan ginjal yang progresif dan irreversibel yang ditandai dengan uremia, yang diakibatkan oleh kerusakan nefron dan glomerolus, penyebab CKD adalah penyakit ginjal polikistik, glomerolunefritis kronis, pielonefritis kronis, obstruksi urin kronis, nefropati hipertensi, nefropati diabetic, dan nefropati gout. Diagnosa pada klien Tn. DJ dibuktikan dengan adanya penurunan filtrasi Ginjal, hasil penghitungan GFR dengan menggunakan Creatinin didapatkan hasil 25 %. Dengan ini menunjukan bahwa klien termasuk stadium berat. Tn. DJ mempunyai riwayat Hipertensi, DM, dan Asam urat sejak 2 th yang lalu dan riwayat 1 th yang lalu klien sering minum obat herbal dan jamu-jamuan yang menyebabkan dirinya menderit penyakit CKD. Pada pemeriksaan rontgen thorak didapatkan kesan : Cardiomegali.

Didalam tinjauan kasus, penulis menemukan kesesuaian etiologi dengan tinjauan teori yang ada yaitu Tn. DJ menderita CKD karena diabetes militus, hipertensi dan asam urat yang sudah lama beliau derita, mengakibatkan aliran darah menjadi kental sehingga aliran darah ke ginjal menjadi lambat, darah yang kental mengakibatkan ginjal untuk bekerja lebih keras, ginjal yang bekerja terlalu keras dan terlalu lama mengakibatkan ginjal menjadi lemah nefron banyak yang mati dan produksi vit D, Renin angio tensin, eritopoitin, sehingga terjadi CKD.

Kebutuhan dasar yang terganggu pada Tn. DJ yaitu :

1. Kebutuhan cairan, didapatkan data pada Tn. DJ terjadinya oedem pada tungkai kaki kanan grade +1, hipertensi TD 150/100 mmHg, kulit kering, tidak elastis, balance cairan slama 24 jam yang terdiri dari intake 1100 ml dan output 1795 ml (1100-1795 + IWL = - 695 ml / 24 jam), TD : 150/100 mmHg, suhu : 36,6°C, RR : 16 x / menit, Nadi : 91 x / menit. hasil Lab ureum 36 mg/dl, kreatinin H 3.1 mg/dl.

2. Kebutuhan nutrisi, didapatkan data pada Tn. DJ mengeluh sariawan, perut kembung, mulut terasa tidak enak, BB : 73 kg, TB 161 cm, IMT : 28 konjungtiva anemis, sclera ikterik, kulit pucat, Hb : L 9.4 g/dl, Ht 29 %, ureum 36 mg/dl, kreatinin H 3.1 mg/dl.

3. Kebutuhan aktivitas, didapatkan data pada Tn. DJ Aktifitas hanya di tempat tidur dan kursi, Tampak jalan menggunakan alat bantu tongkat, Aktivitas sebagian di bantu, Konjungtiva pucat dan anemis, Edema tungkai grade +1 membuat jalan berat, HB : L 9.4 g/dl, Ureum : 36 mg / dl, Kreatinin : H 3.1 mg/dl.

Pemeriksaan penunjang pada klien CKD menurut Sudoyo, 2015 :

Urinalisasi : PH asam, SDP, SDM, berat jenis urin (24 jam), Hitungan darah lengakap : penurunan hematokrit / HB , trombosit, leukosit, peningkaanj SDP. Pemerikasaan urin : Warna PH, kekeruhan, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, CCT. Kimia darah : kadar BUN, kreatinin, kalium, kalsium, fosfor, natrium, klorida abnormal. Uji pencitraan : IVP, ultrasonografi ginjal, pemindaian ginjal, CT scan. EKG. Poto polos abdomen. Pemeriksaan penunjang yang diilakukan pada klien diantaranya pemeriksaan rontgen thorak, laboratorium Hb, leukosit, hematokrit, trombosit, eritrosit MCV/VER, MCH/HER, MCHC/KHER, Ureum darah, Kreatinin darah, GDS, dan EKG pada 01 Juni 2016.

Pada kasus Tn. DJ, untuk penatalaksanaan medis CKD dilakukan terapi farmakologis Allopurinol 100mg 1x1, nitrocaf 2.5mg, lansoprazol 30mg 1x1, folic acid 5mg 1x3, CaCO3 1mg 3x1. Memonitor status cairan dengan menimbang bb per hari, keseimbangan intake dan output, Monitor tanda kelebihan/kekurangan cairan. Serta kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemeberian diit tim DM 1700 RG3 60 gr protein. Tindakan ini dilakukan untuk mengatasi komplikasinya dan juga mencegah komplikasi lebih lanjut.

Berdasarkan hasil pengkajian, terdapat beberapa kesenjangan yang penulis temukan pada manifestasi klinis antara teori dengan kasus Tn. DJ pada kasus tidak ditemukan manifestasi Krekels, pernapasan Kussmaul, Napas berbau amonia, ulserasi, pendarahan pada mulut, mual, muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal, konfusi, disorientasi, kejang, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku, Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop, Amenore dan atrofi testikuler.

Pada kasus Tn .DJ beberapa pemeriksaan diagnostik tidak dilakukan diruangan seperti pemeriksaan Urinalisasi : PH asam, SDP, SDM, Pemerikasaan urin : Warna PH, kekeruhan, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, CCT. Kimia darah : kadar BUN, kalium, kalsium, fosfor, natrium, klorida abnormal. Uji pencitraan : IVP, ultrasonografi ginjal, pemindaian ginjal, CT scan, Poto polos abdomen.

Dalam melakukan pengkajian , adapun faktor pendukung yang penulis temukan dalam melakukan pengkajian yaitu perawat ruangan yang sangat membantu dan adanya status klien sehingga memudahkan penulis dalam mengumpulkan data dan kerjasama yang baik antara tim kesehatan lain seperti, dokter, petugas gizi, klien yang sangat kooperatif. Adapun faktor penghambat yang ditemui saat melakukan pengkajian seperti data yang penulis kaji kurang maksimal.

B. Diagnosa Keperawatan

Setelah proses pengumpulan data dan analisa sesuai dengan masalah yang ditentukan, maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan data-data tersebut.

Dari hasil analisa data maka didapatkan lima diagnosa yang :

1. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium. Diagnosa kelebihan cairan terjadi karena penurunan fungsi ginjal terutama pada kinerja laju filtrasi glomerulus (LFG) berpengaruh pada retensi cairan dan natrium. Retensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan ginjal tidak mampu untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari hari tidak terjadi. Natrium dan cairan sering tertahan dalam tubuh yang meningkatkan sehingga klien terjadinya oedem pada tungkai kaki kanan grade +1, hipertensi TD 150/100 mmHg, kulit kering, tidak elastis, balance cairan slama 24 jam yang terdiri dari intake 1100 ml dan output 1795 ml (1100-1795 + IWL = - 695 ml / 24 jam), TD : 150/100 mmHg, suhu : 36,6°C, RR : 16 x / menit, Nadi : 91 x / menit. hasil Lab ureum 36 mg/dl, kreatinin H 3.1 mg/dl.

2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien. Penulis mengakat diagnosa sesuai dengan manifestasi yang dirasakan oleh klien yaitu mengeluh sariawan, perut kembung (karena adanya penumpukan ureum di dalam sistem pencernaan, ureum yang terlalu banyak dipencernaan merangsang naiknya HCL sehingga terjadi asam lambung naik), mulut terasa tidak enak, BB : 73 kg, TB 161 cm, IMT : 28 konjungtiva anemis, sclera ikterik, kulit pucat, Hb : L 9.4 g/dl, Ht 29 %, ureum 36 mg/dl, kreatinin H 3.1 mg/dl.

3. Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia ditandai dengan penurunan fungsi ginjal bersamaan dengan GFR juga turun menyebabkan peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum menyebabkan penurunan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Sehingga tubuh tidak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon, dan akibatnya kalsium di tulang menurun, berdasarkan data obyektif yang penulis temukan yaitu, Aktifitas hanya di tempat tidur dan kursi, Tampak jalan menggunakan alat bantu tongkat, Aktivitas sebagian di bantu, Konjungtiva pucat dan anemis, Edema tungkai grade +1 membuat jalan berat, HB : L 9.4 g/dl, Ureum : 36 mg / dl, Kreatinin : H 3.1 mg/dl

Terdapat diagnosa yang tidak tercantum dalam tinjauan teoritis. Diagnosa tersebut diantaranya :

1. Gangguan perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi paru : kompensasi melalui melalui alkalosis respiratorik.

Tidak dicantumkan karena tidak ditemukanya atau tidak ada data yang kuat atau relevan penulis meneggakan diagnosa ini seperti penimbunan cairan di paru paru yang mengakibatkan pola nafas klien terganggu dan tidak adanya tanda seperti batuk berdahak, kesulitan untuk bernafas.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.

Tidak dicantumkan karena tidak ditemukanya atau tidak ada data yang kuat atau relevan penulis meneggakan diagnosa ini seperti riwayat stroke.

3. Resiko Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan efek uremia.

Tidak dicantumkan karena klien sebelumnya sudah menjalani therapi HD sehingga tidak ditemukanya atau tidak ada data yang kuat atau relevan penulis meneggakan diagnosa ini seperti gatal – gatal.

4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung.

Tidak dicantumkan karena tidak ditemukanya atau tidak ada data yang kuat atau relevan penulis meneggakan diagnosa ini seperti nyeri di dada.

Penatalaksanaan terapi yang tidak adekuat berhubungan dengan tekanan terapi CKD. Faktor pendukung yang penulis temukan pada saat merumuskan masalah diagnosa adalah data yang relevan sehingga memudahkan data merumuskan masalah keperawatan dan adanya bimbingan yang mendukung terkumpulnya data yang memudahkan penulis mengangkat diagnosa. Adanya faktor penghambat yang penulis temukan adalah beda merumuskan masalah keperawatan diruangan hanya satu sehingga ada keterbatasan pengetahuan dalam merumuskan diagnosa keperawatan bagi klien dengan CKD sedangkan di teori masalah keperawatan lebih releven dan lebih terperinci.

C. Perencanaan Keperawatan

Dalam penyusunan rencana tindakan menurut NANDA 2015; Dongoes 2012, penulis terlebih dahulu menentukan tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan yang sesuai dengan prioritas masalah yang berdasarkan pada masalah yang mengancam kehidupan atau keselamatan berdasarkan kebutuhan Hendersen, diantaranya adalah:

1. Diagnosa Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium . Intervensinya sudah sesuai dengan teori.

2. Diagnosa ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien. Intervensinya sudah sesuai dengan teori.

3. Diagnosa Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia. Intervensinya sudah sesuai dengan teori.

Penetapan waktu dan tujuan disesuaikan berdasarkan kondisi klien diruangan. Penetapan kriterian hasil (SMART) berdasarkan tujuan teoritis, Intervensi yang penulis buat dari diagnosa pertama sampai ke tiga berdasarkan tinjauan kasus.

Kesenjangan dalam intervensi tinjauan teoritis dan tinjauan kasus adalah penulis tidak menuliskan semua intervensi yang dilakukan penulis, yang ada pada tinjauan teoritis. Hal ini karena intervensi yang dilakukan penulis, berdasarkan kebutuhan serta kondisi klien saat ini. Dalam penyusunan perencanaan ini, penulis tidak mengalami kesulitan karena telah bekerja sama dengan klien, keluarga dan perawat ruangan. Namun demikian penulis mendapatkan perbedaan dalam penghitungan jumlah cairan yang harus dikonsumsi klien.

Pada rencana keperawatan oleh Tim perawat di ruangan Klien diberikan program cairan masuk 900cc, sesuai teori klien CKD tanpa sesak nafas, kebutuhan cairan sesuai dengan pengeluaran yaitu urine ditambah dengan IWL.

D. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi merupakan tahap keempat setelah perencanaan. Dalam tahap ini, penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana tindakan yang telah ditetapkan. Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan memperhatikan keadaan dan kondisi klien saat itu.

Pada tahap pelaksanaan keperawatan, penulis bekerja sama dengan klien, keluarga, perawat, dan tim kesehatan yang mengacu pada pada rencana tindakan di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih serta didukung dengan adanya pembimbing yang telah ditunjuk oleh institusi.

Diagnosa pertama Diagnosa Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium. Implementasi prioritas yang dilakukan adalah malakukan pemeriksaan tanda–tanda vital, tanda–tanda vital dapat menggambarkan keadaan umum klien, mengkaji status cairan dengan menimbang berat badan perhari dan intake serta output untuk mengetahui adanya penambahan berat badan dan mengetahui masukan dan pengeluaran cairan, memonitor tanda kelebihan atau kekurangan cairan untuk mengetahui adanya kelebihan atau kekurangan cairan, membatasi masukan cairan (dengan minum 2 gelas per/hari 900cc), pengeluaran urin, dan respon terhadap terapi, menjelaskan kepada klien tentang pembatasan cairan yang seharusnya dilakukan .

Diagnos kedua ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien. Implementasi prioritas yang dilakukan adalah Kaji status nutrisi Pengukuran ABCD, Monitor lab hemoglobin, hematokrit, ureum dan kreatinin. Anjurkan perawatan mulut, Berikan obat oral : lansoprazol 30mg 1 tablet jam 06.00 wib, folic acid 5mg 3 tablet jam 06.00 wib, Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit rendah protein 60 gram. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat ketosteril.

Diagnosa ketiga Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia. Implementasi prioritas yang dilakukan adalah Monitor respon fisik, social dan spiritual, Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek, Berikan obat oral CaCO3 1mg 1 tablet jam 12.00 wib, Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.

Faktor pendukung dalam melakukan rencana keperawatan ini adalah karena keluarga klien dan klien yang kooperatif, serta adanya kerjasama dengan perawat ruangan dan tim dalam memberikan asuhan keperawatan, sehingga tidak ditemukan hambatan dalam melakukan implementasi.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi dinilai berdasarkan perkembangan yang terjadi pada klien setelah dilakukan tindakan, mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditentukan. Dalam mengevaluasi perkembangan klien, penulis menggunakan SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Planing), sehingga dapat diketahui, masalah yang teratasi, masalah teratasi sebagian, dan masalah yang belum teratasi. Keberhasilan dari asuhan keperawatan ini bukan hanya tergantung pada perawat dan tenaga kesehatan lainnya, melainkan dari partisipasi klien juga dukungan keluarga.

Berdasarkan hasil evaluasi pada klien Tn. DJ yang dilakukan pada tanggal 03 Juni 2016 sampai 05 Juni 2016, diperoleh hasil evaluasi berikut :

Diagnosa pertama Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium., masalah teratasi sebagian dibuktikan dengan klien mengatakan “saya mengerti untuk membatasi cairan agar tidak kelebihan, minum 900cc/hari)”, odem tungkai berkurang, klien masih lemas, balance cairan selama 24 jam (- 695) yang terdiri dari intake 1100 ml dan output 1795 ml.

Diagnosa kedua Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien, masalah teratasi sebagian dibuktikan dengan klien mengatakan “ sariawan berkurang, perut sudah tidak kembung”. Makan yang di sediakan habis 1 porsi, terjadi penurunan berat badan yaitu dari 73 kg menjadi 71 kg.

Diagnosa ketiga Resiko Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia teratasi sebagian dibuktikan dengan klien mengatakan masih lemas, menggunakan alat bantu tongkat saat berjalan, kaki mulai tidak kaku saat berjalan dan bengkak di tungkai kaki kanan mulai berkurang.

Diagnosa yang belum teratasi di beritahukan kepada perawat atau CI untuk ditindak lanjuti. Faktor pendukung dalam melakukan evaluasi yaitu klien yang kooperatif dan keluarga klien yang selalu memberikan motivasi agar klien cepat sembuh, sedangkan faktor penghambat yang penulis temukan adalah pendokumentasian didalam ruangan yang kurang lengkap sehingga sulit bagi penulis untuk melakukan evaluasi akhir yang sesuai untuk klien. Oleh sebab itu solusi yang penulis lakukan untuk masalah ini adalah dengan berbicara kepada CI agar lebih lengkap lagi dalam malakukan pendokumentasian.

BAB V

PENUTUP

Setelah pembahasan pada BAB sebelumnya yang menerangakan tinjauan teoritis, tinjauan kasus serta membandingkan kesenjangan antara teori dan kasus penulis akan memberikan kesimpulan dan saran dalam pelaksanaan pemenuhan kebutuhan dasar pada Tn. DJ dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cemaka Putih yang dilaksanakan pada tanggal 03 – 05 Juni 2016.

A. Kesimpulan

Dalam teori telah disampaikan bahwa Chronic Kidney Disease (CKD) adalah penurunan fungsi ginjal. Dari hasil pengkajian Tn. DJ telah terjadi penurunan fungsi ginjal sehingga kemampuan memfiltrasi hanya 25 ml/menit. jika dilihat dari klasifikasi CKD menurut Sudoyo, 2015 Tn. DJ mengalami CKD berat dimana kemampuan filtrasi ginjal 25% dari normal (90-100%). Manifestasi yang penulis temukan pada Tn. DJ yaitu lemas, edema tungkai kaki kanan garde +1, konjungtiva pucat dan anemis. Setelah data-data didapatkan, penulis menemukan 3 diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien saat ini yaitu :

1. Resiko Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium

2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien

3. Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia

Pada rencana keperawatan sebagian besar penulis menyantumkan intervensi berdasarkan hasil landasan teoritis dan kemudian disesuaikan dengan kondisi klien karena ada beberapa intervensi yang tidak dapat dilakukan.

Pada saat penulis melakukan implementasi sebagian besar dilaksanakan. Tetapi penulis menemukan beberapa hambatan seperti pada saat menghitung banlace cairan per 24 jam, didalam pendokumentasian data – data yang diperlukan tidak didapatkan dan tidak tersedianya hasil CCT. Tetapi semua bisa dibantu dengan kerjasama yang baik antara penulis dengan klien dan bantuan dari perawat ruangan.

Tahap akhir dari pemenuhan kebutuhan dasar yaitu evaluasi keperawatan, diagnosa yang penulis temukan pada klien yang belum teratasi yaitu : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air dan natrium, Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien, Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan anemia. Untuk masalah keperawatan yang belum teratasi akan dilanjukkan oleh perawat diruangan.

B. Saran

Dari kesimpulan yang telah didapat penulis menganggap perlu adanya peningkatan mutu pelayanan pemenuhan kebutuhan dasar yang diharapkan dapat membantu klien dalam mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatan menjadi lebih optimal. Disini penulis memberikan beberapa saran kepada beberapa pihak yang diharapkan dapat membantu dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan penyakit Chronic Kidney Disease (CKD), dan saran tersebut diantaranya :

1. Penulisan KTI Selanjutnya

Dalam menerapkan pemenuhan kebutuhan dasar diharapkan penulis KTI selanjutnya dapat melakukan pengkajian yang lebih lengkap untuk mendapatkan hasil yang optimal dan mampu memberikan asuhan yang optimal bagi klien. Karya tulis ilmiah ini disusun dengan konsep pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Oleh sebab itu, hendaknya referensi untuk kebutuhan dasar manusia pada gangguan sistem perlu diperbanyak.

2. Perawat Ruangan

Diharapkan kepada perawat ruangan hendaknya melakukan pendokumentasian dengan lebih terperinci kembali setelah malakukan tindakan keperawatan terutama untuk balance cairan, pada kasus CKD sehingga akan didapatkan balance cairan yang adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn, dkk. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta : Media Action.

LeMone, Priscillia, dkk. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 5. Alih bahasa: Egi Komara Yudha, dkk. Jakarta: EGC.

Litbang. (2013). Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013. Jakarta: Litbang.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius.

Medical Record RSIJ Cempaka Putih. (2016). Data Pasien CKD yang Di Rawat Inap 3 Bulan Terakhir. Jakarta: tidak di publikasi.

Potter, P. A & Perry, A. G. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik, Alih bahasa: Renata Komalasari. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2010.

Smeltzer & Bare. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 12. Alih bahasa: Devi Yulianti, Amelia Kimin. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2014.

Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2015.

Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al., 3rd ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing 2015 : 1035-1040.

Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku Kedokteran.

3 komentar:

Unknown2 Januari 2019 pukul 09.49
Patofis pathway kok gk ada?
BalasHapus
Balasan
Achima Abelard16 Juli 2019 pukul 03.25
My life is beautiful thanks to you, Mein Helfer. Lord Jesus in my life as a candle light in the darkness. You showed me the meaning of faith with your words. I know that even when I cried all day thinking about how to recover, you were not sleeping, you were dear to me. I contacted the herbal center Dr Itua, who lived in West Africa. A friend of mine here in Hamburg is also from Africa. She told me about African herbs but I was nervous. I am very afraid when it comes to Africa because I heard many terrible things about them because of my Christianity. god for direction, take a bold step and get in touch with him in the email and then move to WhatsApp, he asked me if I can come for treatment or I want a delivery, I told him I wanted to know him I buy ticket in 2 ways to Africa To meet Dr. Itua, I went there and I was speechless from the people I saw there. Patent, sick people. Itua is a god sent to the world, I told my pastor about what I am doing, Pastor Bill Scheer. We have a real battle beautifully with Spirit and Flesh. Adoration that same night. He prayed for me and asked me to lead. I spent 2 weeks and 2 days in Africa at Dr Itua Herbal Home. After the treatment, he asked me to meet his nurse for the HIV test when I did it. It was negative, I asked my friend to take me to another nearby hospital when I arrived, it was negative. I was overwhite with the result, but happy inside of me. We went with Dr. Itua, I thank him but I explain that I do not have enough to show him my appreciation, that he understands my situation, but I promise that he will testify about his good work. Thank God for my dear friend, Emma, I know I could be reading this now, I want to thank you. And many thanks to Dr. Itua Herbal Center. He gave me his calendar that I put on my wall in my house. Dr. Itua can also cure the following diseases ... Cancer, HIV, Herpes, Hepatitis B, Inflammatory Liver, Diabetis, Bladder Cancer,Colorectal Cancer,HPV,Breast Cancer,Kidney Cancer,Prostate Cancer,Glaucoma., Cataracts,Macular degeneration,Cardiovascular disease,Lung disease.Enlarged prostate,Osteoporosis.Alzheimer's disease,
Dementia.Weak Erection,Love Spell,Leukemia,Lun,Fribroid,Infertility,Parkinson's disease,Inflammatory bowel disease ,Fibromyalgia, recover your ex. You can contact him by email or whatsapp, @ .. drituaherbalcenter@gmail.com, phone number .. + 2348149277967 .. He is a good doctor, talk to him kindly. I'm sure he will also listen to you.
BalasHapus
Balasan

Tambahkan komentar

Rabu, 10 Agustus 2016

CKD

3 komentar: